R052022_220525_Сурбитон

PDF , 5,87 МБ , 55 страниц

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Резюме

Около 11:35 во вторник, 9 февраля 2021 года, пассажирский поезд, двигавшийся со скоростью 76 миль в час (112 км / ч), нанес смертельный удар железнодорожному рабочему, который шел по пересеченной линии между двумя сквозными линиями возле станции Сурбитон на юго-западе Лондона. . Он был одним из четырех путевых рабочих, участвовавших в проведении инспекций на месте.

Авария произошла из-за того, что рабочий пути, который был инспектором по безопасности на площадке и участвовал в проведении проверок пути, не знал о своем положении относительно поезда. Он не знал о своем положении, вероятно, потому, что отвлекся либо из-за обучения ассистента, либо из-за фактической проверки. После того, как он отвлекся, вероятно, его отклонение в сторону линии, по которой ехал поезд, усугублялось расположением рельсов на стыке. Машинист поезда дважды подал звуковой сигнал поезда во время приближения поезда, но ни один из двух других людей, работавших с контролером безопасности на площадке, не вспомнил, что слышал его.

Расследование RAIB показало, что:

• Проверку планировалось завершить во время движения поездов с действующей безопасной системой работы, в которой использовались наблюдатели без посторонней помощи. Это был наименее безопасный тип системы работы, который можно было реализовать при работе на пути, но его постоянное использование не оспаривалось в годы, предшествовавшие аварии.

• У Network Rail была программа по устранению работы без посторонней помощи, но это еще не привело к изменениям в безопасных системах работы в депо, где работал контролер безопасности площадки.

• Безопасность людей, работающих на железнодорожных путях или рядом с ними, зависит от контролера безопасности площадки, внедряющего и управляющего безопасной системой работы, однако, когда они также несут ответственность за выполнение работы, они подвергаются повышенному риску отвлечься. Это могло привести и привело к тому, что персонал был сбит поездом или попал в аварию.

Рекомендации

RAIB дал три рекомендации. Две рекомендации адресованы Network Rail. Первый из них касается содержания членов рабочих групп, работающих на линии или вблизи нее, в установленных безопасных пределах, когда некоторые или все линии остаются открытыми для движения. Вторая рекомендация касается понимания характера и причин несоблюдения правил и поведения, наблюдаемых RAIB в ходе расследования. Группе Rail Delivery Group также было рекомендовано работать с более широкой железнодорожной отраслью, чтобы улучшить оценку машинистов поездов в отношении того, находятся ли работники пути в опасном положении, и усилить использование поездного гудка для доставки срочных предупреждений.

RAIB определил пять точек обучения. Они касаются: машинистов поездов, подающих срочное предупреждение работникам путей, если есть сомнения, что они отошли от линии, по которой движется поезд; работники путей, желающие подтвердить, по какой линии движется поезд, услышав предупреждающий звуковой сигнал поезда; отслеживать работников, имеющих быстрый доступ к контактным данным в экстренных случаях; создающие схемы патрулирования и т.п., имеющие правильное понимание расстояний позиций безопасности от открытых бегущих линий; а планировщики и другие лица, участвующие в подготовке безопасных систем работы, обращаются к соответствующим схемам патрулирования для проверки несоответствий между ними.

Эндрю Холл, главный инспектор по железнодорожным авариям, сказал:

«Поскольку RAIB публикует отчет о трагической гибели рабочего на путевке в Сурбитоне в прошлом году, наши мысли с его семьей и друзьями.

«После почти пятилетнего периода без смертельных случаев с движущимися поездами, с 2018 по 2021 год каждый год в авариях погибал обслуживающий персонал пути.

«В 2019 году недалеко от Маргама в Южном Уэльсе были убиты два железнодорожных рабочих, и наше расследование выявило небезопасные методы работы, которые не были обнаружены механизмами обеспечения гарантий управления Network Rail.

«В Сурбитоне авария произошла, вероятно, из-за того, что патрульный, проводивший осмотр, а также отвечающий за безопасную систему работы группы, отвлекся и потерял понимание своего положения относительно пути, по которому приближался поезд. Патрулирование осуществлялось под охраной наблюдателей без посторонней помощи. Хотя это была обычная практика для этих инспекций, работа с наблюдателями без посторонней помощи является наименее безопасным типом системы, разрешенным при работе на пути, и это не оспаривалось в годы, предшествовавшие аварии.

«Мы нашли доказательства того, что люди в депо знали об аварии в Маргаме, но были убеждены, что их обстоятельства были другими и что прежние уроки к ним не относятся. Следовательно, менеджеры депо не извлекли уроков из опыта Маргама и продолжали разрешать выполнять большую часть работы под охраной без посторонней помощи.

«Несмотря на то, что Network Rail добилась больших успехов в сокращении объема работ по техническому обслуживанию путей, выполняемых во время движения поездов, многие из рекомендаций, которые мы сделали в отчете Margam, по-прежнему имеют отношение к аварии в Сурбитоне. Я призываю всех, кто занимается техническим обслуживанием путей, внимательно посмотреть на то, что здесь произошло, и извлечь из этого уроки, чтобы смерти на линии действительно остались в прошлом».

Примечания для редакторов

1. Единственной целью расследований RAIB является предотвращение несчастных случаев и инцидентов в будущем и повышение безопасности на железных дорогах. RAIB не устанавливает вину, ответственность и не осуществляет судебное преследование.

2. RAIB работает максимально открыто и прозрачно. Хотя наши расследования полностью независимы от железнодорожной отрасли, мы поддерживаем тесную связь с железнодорожными компаниями, и если мы обнаруживаем факты, которые могут повлиять на безопасность железных дорог, мы гарантируем, что информация о них будет передана нужным людям как можно скорее. , и уж точно задолго до публикации нашего итогового отчета.

3. По вопросам СМИ обращайтесь по телефону 01932 440015.

Дата новости: 25 мая 2022 г.